Aanmelden bij SocialYA | Persoonlijke begeleiding Woerden

LIEVER HET FORMULIER?

Doe een aanmelding

Vul in wat je weet. Gegevens van de deelnemer zelf zijn voor een eerste contact niet nodig.

STAP 01 VAN 04

Wie meldt aan?

Je kunt jezelf aanmelden of contact opnemen namens iemand anders of een organisatie.

01 Ik meld aan als *

Kies de optie die het beste bij je past.

Voor mezelfIk wil kennismaken.Professionele verwijzerIk meld aan vanuit een school, wijkteam of organisatie.Ouder of verzorgerIk meld iemand aan voor wie ik betrokken ben.AndersBijvoorbeeld als familielid of betrokken persoon.

02 Over wie gaat de aanmelding? *

Voor een eerste contact is een leeftijdsgroep voldoende.

12 t/m 18 jaar19 t/m 23 jaar24 jaar of ouderLiever later bespreken

De volledige persoonsgegevens van de deelnemer zijn in deze fase niet nodig.

STAP 04 VAN 04

Hoe kunnen we je bereiken?

Vul de gegevens in van degene die aanmeldt. Via deze gegevens kan SocialYA contact opnemen over de aanmelding.

07 Contactgegevens

Vul jouw eigen contactgegevens in, ook als je iemand anders aanmeldt. Alle velden met * zijn verplicht.

Voornaam *

Achternaam *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Organisatie (verplicht bij professionele verwijzing)

Functie / relatie tot deelnemer (optioneel)

Dit zijn de gegevens van degene die de aanmelding doet, niet automatisch van degene voor wie je ondersteuning zoekt.

08 Afstemming

Hoe neem je het liefst contact op?

Per e-mailTelefonischGeen voorkeur

Is de aanmelding al besproken met de persoon om wie het gaat?

JaNog nietLicht ik later toe

Korte toelichting (optioneel, geen medische gegevens)

Ik heb de privacyinformatie van SocialYA kunnen lezen. *

Stuur geen BSN, medische dossiers of uitgebreide diagnoses mee.

Stap 1 van 4

AANMELDING ONTVANGEN

Bedankt voor je aanmelding.

Je aanvraag is ontvangen. SocialYA kan contact opnemen via de gegevens die je hebt ingevuld.

Terug naar de homepage

Aanmelden bij SocialYA.

Doe een aanmelding

Wie meldt aan?

Waarbij kunnen we helpen?

Wat past bij de deelnemer?

Hoe kunnen we je bereiken?

07 Contactgegevens

Bedankt voor je aanmelding.